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医学における呼吸困難(こきゅうこんなん, dyspnea)は、臨床症状のひとつ。呼吸するという生理的運動に際して、苦しさや努力感などの自覚症状を有する状態。息切れ(いきぎれ, breathlessness, shortness of breath, SOB)と同義。

呼吸は体に酸素を取り込み、二酸化炭素を排出するという血液中のガス交換を目的として行われる生理的運動であるが、医学的には呼吸困難という状態はあくまで自覚的な症状を指し、必ずしも呼吸機能に問題があるとは限らない。従って敢えて呼吸困難感(こきゅうこんなんかん)という用語を使う必要はないが、明確にするためにこのように使われることもある。

呼吸が障害され、本来の機能である血液中のガス交換がうまく行われていない状態のことは「呼吸不全」と呼んで区別し、これは客観的な検査によって判定する。

つまり、意識がない人には「呼吸困難」はなく、「呼吸困難」があっても「呼吸不全」がない場合や「呼吸困難」がなくても「呼吸不全」があるという場合も存在する。特に老人や、慢性の肺疾患を持っている者のなかには、呼吸不全があっても呼吸困難をきたしていないものがおり、注意を要する。

なお、一般的な用語としての呼吸困難と呼吸不全は、混同されて使用される場合も多い。

◆ 呼吸困難のメカニズム

呼吸は体外から酸素を取り入れる外呼吸と細胞内で酸素を消費する内呼吸に分かれる。外呼吸は換気、拡散、血流の3つの要素によって成り立つ。呼吸困難をきたす原因は一般的には外呼吸機能の障害であると考えられている。古典的な呼吸不全の分類では外呼吸のうち換気障害の有無を重要視する。酸素化障害のみの?型呼吸不全、換気障害も伴う?型呼吸不全といった用語が良い例である。

過換気症候群では低酸素血症を伴わないが呼吸困難が存在する。これはPaCO2が低すぎることが原因と考えられている。また気胸では血液ガス分析上全く異常がなくとも呼吸困難が存在する。厳密な呼吸困難のメカニズムは2008年現在、レセプターによるものが考えられているが明らかではない。

◆ヒュー・ジョーンズ分類

呼吸困難の程度を客観的に表現する試みとして最も利用されているものに、ヒュー・ジョーンズ分類(Hugh-Jones分類)がある。心不全からくる呼吸困難に対してはNYHA分類が使われる。あくまでも慢性呼吸不全、呼吸困難の指標である。

;I度 :同年代の健常者と同様の生活・仕事ができ、階段も健常者なみにのぼれる

;II度 :歩行は同年代の健常者並にできるが、階段の上り下りは健常者なみにできない

;III度 :健常者なみに歩けないが、自分のペースで1km(または1マイル)程度の歩行が可能

;IV度 :休みながらでなければ50m以上の歩行が不可能

;V度 :会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない

◆呼吸困難をきたす疾患

呼吸困難は数多くの疾患で起きる非特異的な症状である。原因となる疾患のうち、代表的なものは以下の通りである。痰づまりや気道内異物による機械的気道閉塞によるもの、副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎など耳鼻科疾患、慢性閉塞性肺疾患 (COPD)、肺癌などによる無気肺や癌性リンパ管症、肺炎、上気道炎、気管支喘息、肺血栓塞栓症、気胸など肺疾患、心不全など心疾患、腎不全など腎疾患、胸水の貯留、貧血など血液疾患、敗血症にいたると呼吸器以外の感染症でも呼吸困難となるため呼吸器に限らない感染症、甲状腺中毒症や尿毒症など内分泌代謝疾患、ギランバレ症候群など神経疾患、花粉症などアレルギー性疾患、一酸化炭素中毒、シアン中毒など中毒、過換気症候群やパニック症候群など精神疾患、骨折など外傷があげられる。特に肺そのものの病変以外にも、周辺臓器、特に心臓の機能不全で呼吸困難が生じることがあることに注意が必要である。心不全や気管支喘息では起坐呼吸が生じることが有名である。また一酸化炭素中毒の場合はSpO2とSaO2の解離が認められるため注意が必要である。

これらの疾患を疑い、動脈血液による血液ガス分析、胸部X線、心電図、採血(血算、生化学、凝固、トロポニンT、Dダイマーなど)を行い、全身状態の悪化に備え血管確保を行うのが通常である。著しい低酸素血症は代謝性アシドーシスをきたしやすいことも知られており、意識障害などで訴えがなくとも著しいアシドーシスを認めたら気管内挿管を検討する。特に重要なことは、原因がはっきりしなくとも重症感が強ければ血液ガス分析を行うということである。明らかなアシドーシスが出現していれば緊急事態であり、たとえpHが正常であっても代償されている可能性があるため、重炭酸イオンやBEの確認を行い代謝性アシドーシスは見逃さないように心がける。血液ガスが少なくとも正常であれば、明らかな原因がなければ2時間以内に急変するという確率はかなり低くなる。

◆ 呼吸困難のマネジメント

第一に気道確保と酸素投与を行う。意識障害など他の挿管の適応があれば、躊躇なく挿管をする。酸素投与でSpO2が90%台となるようにする。酸素投与、気道確保ができたら、呼吸困難の原因精査を行う。診断の目星があれば、それに対する治療を行う。これによって挿管を回避できることもある。特に重要なのは上気道閉塞を否定することである。治療への反応をみて、挿管を回避できるのか、できないのかを判定する。回避できなければこの時点で気管内挿管を行う。回避できるのであれば酸素マスク、あるいはBIPAPにて経過観察とする。挿管の目安としては、酸素マスクにてSpO2<90%(酸素解離曲線でSpO2 90%はPaO2 60mmHgに相当する)ならば挿管とするのが一般的である。これ以下では末梢細胞への酸素供給が不足し嫌気的代謝となる可能性がある。血液ガス分析で代謝性アシドーシスとなっていれば、すでに末梢の酸素不足が起こっている可能性がある。

◇気管内挿管の適応

;換気不十分

;酸素化不十分

;過剰な呼吸労力

;意識障害などで気道確保が必要な時

GCS8以下の持続的な意識障害で気道確保が必要と考えられるとき。口腔内出血や吐血などで閉塞のリスクがあるとき。

;呼吸不全

PaCO2>60mmHg,PaO2<70mmHg,FiO2 50%にて呼吸数が30回/min以上のとき。

;著名な肺水腫など胸部X線の異常が認められるとき。

;多発外傷や多臓器不全など全身管理が必要とされるとき。

◆ 緊急挿管と人工呼吸器

呼吸困難、呼吸不全による緊急挿管の場合、フルストマックでの挿管となることが多く、甲状軟骨圧迫法を用いることが多い。静脈麻酔薬、オピオイドといった薬物を用いて、鎮痛、鎮静、筋弛緩を得る。以下に代表的な処方、人工呼吸器の設定を示す。

◇人工呼吸器の初期設定と挿管

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